Plano de saúde pode suspender assistência durante tratamento ou internação?
November 20, 2023O plano de saúde pode suspender a assistência médica durante internação do usuário ou tratamento de doença grave?
O Sistema Único de Saúde (SUS) é referência em atendimento em todo o mundo, todavia, sofre de problemas estruturais significativos, de modo que o plano de saúde torna-se, para muitos, uma garantia de acesso a tratamento clínico com mais segurança e previsibilidade.
Em tese, esta segurança trazida por meio do plano de saúde, deixa o usuário mais tranquilo ao saber que estará amparado quando mais precisar.
No entanto, o beneficiário do convênio médico precisa ficar atento quanto à rescisão unilateral da operadora.
Esta prática costuma acontecer quando o plano de saúde não visualiza mais o interesse em manter o contrato em virtude de custos elevados no tratamento de determinados usuários.
À vista disso, o STJ (Supremo Tribunal de Justiça), no julgamento de um tema repetitivo, definiu seu entendimento sobre planos de saúde coletivos e a prática de rescisão unilateral:
RECURSO ESPECIAL REPRESENTATIVO DE CONTROVÉRSIA. PLANO DE SAÚDE COLETIVO. CANCELAMENTO UNILATERAL. BENEFICIÁRIO SUBMETIDO A TRATAMENTO MÉDICO DE DOENÇA GRAVE.
1. Tese jurídica firmada para fins do artigo 1.036 do CPC (Código de Processo Civil):
"A operadora, mesmo após o exercício regular do direito à rescisão unilateral de plano coletivo, deverá assegurar a continuidade dos cuidados assistenciais prescritos a usuário internado ou em pleno tratamento médico garantidor de sua sobrevivência ou de sua incolumidade física, até a efetiva alta, desde que o titular arque integralmente com a contraprestação (mensalidade) devida."
2. Conquanto seja incontroverso que a aplicação do parágrafo único do artigo 13 da Lei 9.656/1998 restringe-se aos seguros e planos de saúde individuais ou familiares, sobressai o entendimento de que a impossibilidade de rescisão contratual durante a internação do usuário - ou a sua submissão a tratamento médico garantidor de sua sobrevivência ou da manutenção de sua incolumidade física - também alcança os pactos coletivos.
3. Isso porque, em havendo usuário internado ou em pleno tratamento de saúde, a operadora, mesmo após exercido o direito à rescisão unilateral do plano coletivo, deverá assegurar a continuidade dos cuidados assistenciais até a efetiva alta médica, [...]
4. A aludida exegese também encontra amparo na boa-fé objetiva, na segurança jurídica, na função social do contrato e no princípio constitucional da dignidade da pessoa humana, o que permite concluir que, ainda quando haja motivação idônea, a suspensão da cobertura ou a rescisão unilateral do plano de saúde não pode resultar em risco à preservação da saúde e da vida do usuário que se encontre em situação de extrema vulnerabilidade.
Conclusão
O artigo 13 da Lei 9.656/1998, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, veda a rescisão unilateral imotivada do plano. A suspensão somente pode acontecer quando constatada a inadimplência do usuário.
No entanto, mesmo nesta hipótese, para suspender o contrato, o beneficiário não pode estar internado ou submetido a tratamento vital, conforme a tese firmada no Tema Repetitivo 1082:
“A operadora, mesmo após o exercício regular do direito à rescisão unilateral de plano coletivo, deverá assegurar a continuidade dos cuidados assistenciais prescritos a usuário internado ou em pleno tratamento médico garantidor de sua sobrevivência ou de sua incolumidade física, até a efetiva alta, desde que o titular arque integralmente com a contraprestação devida.”
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